Polipatologia: un solo farmaco
di Nino Costantino
Le patologie cardiovascolari e metaboliche sono state oggetto, negli ultimi anni, di importanti studi scientifici che hanno indotto profonde trasformazioni sia in ambito diagnostico che terapeutico. A fronte di tutto questo è sempre più sentita l’esigenza, da parte degli operatori, di discernere circa gli aspetti applicativi che le nuove conoscenze trovano nella pratica clinica quotidiana. “Se potessimo dare ad ogni individuo la giusta quantità di nutrimento e di esercizio fisico, né troppo né poco, avremmo trovato la giusta strada per la salute” Ippocrate (460- 377°.a C.). Egli divideva la medicina in curativa (Terapeutica) e conservativa (Profilattica) nella quale inseriva la Ginnastica. E ancora “finché gli uomini, ignari di laute mense e sontuosi banchetti, come pure dell’abitudine al bere, in seguito a poco a poco introdotta (e proprio questo, come si narra, era il modo di vivere), ebbero esigenze limitatissime, nemmeno le malattie avevano fatto la loro apparizione, al punto che se ne sconoscevano persino i nomi”. Girolamo Mercuriale 1530-1606, il quale affermava nel suo libro “De Arte Gymnastica” che “…la ginnastica rappresenta un’inclinazione conforme alla natura umana e ha per fine quello di conservare la salute e di farla riacquistare a chi l’ha perduta…” facendo la distinzione tra ginnastica bellica, ginnastica medica (Legittima), ginnastica atletica (Viziosa) e esercizi vocali (Lettura, Riso, Pianto) utili alla liberazione dagli umori in eccesso. Muoversi è appunto un farmaco capace di evitare “il 70% dei tumori del colon, il 70% di ictus cerebrale, l’80% di infarti del miocardio ed il 90% di diabete m. dell’adulto” (Conconi nov. 2008). Esistono molti studi in merito come il Progetto Perugia che è arrivato alla conclusione che la pratica dell’esercizio fisico in modo sistematico ha portato al risparmio di circa 660 euro/anno/pz; in USA uno studio su 179 pazienti diabetici che percorrevano 5 km a piedi ogni giorno ha dimostrato che la spesa pro capite/anno per i medicinali diminuiva di c. 550 $ e di c. 700 $ per altre prestazioni sanitarie. È un aspetto importante per affrontare il problema invecchiamento della popolazione italiana. Il progetto “laboratorio di Ferrara” partiva dal dato demografico della città che contava ad inizio anni 2000 una quota di cittadini anziani del 23% e che in Italia è stata raggiunta soltanto nel 2015. Progetti analoghi riguardano la programmazione dell’attività fisica per pazienti cardiopatici dimessi dagli ospedali e per soggetti anziani contro la perdita di tono muscolare tipica dell’età. Equazione sedentarietà = malattia.
ESERCIZIO FISICO La salute non è determinata solo dall’assenza di malattia o di comportamenti a rischio, ma dipende anche da variabili soggettive quali l’autostima, la visione che l’individuo ha di se, la soddisfazione per la propria vita, le relazioni sociali, soprattutto con i coetanei …. Diversi sono gli studi che dimostrano che camminare, anche solo 5 km/h per tre/quattro giorni a settimana comporta un dispendio energetico corrispondente a quello indicato come attività fisica di moderata intensità. Il camminare è un esercizio alla portata di tutti ed è definito come quasi perfetto. Anche mezz’ora di attività quotidiana di questo tipo per più giorni possibili produce sostanziali benefici per la salute. Obiettivi principali dell’allenamento sono la perdita del grasso corporeo, il mantenimento ed incremento delle masse muscolari e la performance cardiorespiratoria. Esistono due ormoni che favoriscono l’aumento della massa muscolare ed altri due che la contrastano. Essi sono rispettivamente Testosterone e GH (Ormoni anabolici), Cortisolo e Prolattina (Ormoni catabolici). Questi meccanismi garantiscono l’efficienza del Metabolismo Corporeo che è la velocità con cui il corpo brucia le calorie per soddisfare i bisogni vitali e dipende dal dispendio energetico indotto dall’attività fisica e dal Metabolismo Basale (M.B.) che è il minimo dispendio energetico necessario a mantenere le funzioni vitali e lo stato di veglia ed a sua volta il M.B. è in stretta relazione con la Massa Magra: più muscoli si hanno e tante più calorie si consumano nell’arco della giornata. Durante un lavoro aerobico (corsa 6 min./Km) si consumano molte calorie (500-800 Kcal) ed il Metabolismo Corporeo rimane elevato anche per parecchie ore dopo la fine dell’allenamento (10-12 ore); tale incremento arriva a far bruciare complessivamente il doppio dell’energia spesa direttamente durante l’esercizio. Un attività fisica ben strutturata deve prevedere la Quantità (almeno 5 volte/settimana), l’Intensità (inizio piano con incremento graduale settimanale), la Durata (inizio cauto 30 minuti con incremento graduale fino ad 1 ora) e non dimenticare di bere molti liquidi durante gli esercizi. L’esercizio deve stimolare l’Apparato cardiocircolatorio, i Polmoni ed i Muscoli nei limiti della capacità individuale la cui stima può essere correlata alla Frequenza cardiaca massima (FC max = 220 – età in anni), come generalmente avviene per le attività amatoriali o meglio ancora, in modo più scientifico, alla Massima potenza aerobica (VO2max) che è una misura globale ed integrata della massima intensità di esercizio che un soggetto può tollerare per periodi di tempo abbastanza lunghi ed è equivalente alla massima quantità di ossigeno che può essere utilizzata nell’unità di tempo da un individuo, nel corso di un’attività fisica coinvolgente grandi gruppi muscolari, di intensità progressivamente crescente e protratta fino all’esaurimento. Essa si calcola, in modo pratico, con il Test dei 7 minuti: viene eseguito in pista o su un percorso pianeggiante e ben misurato, correndo a tutta velocità per 7 minuti. Si calcola con la formula di Albanese: VO2max = 29 x distanza percorsa in Km. Per es. per un percorso di 2 Km, si calcola VO2max = 29 x 2 = 58. Per soggetti maschi oltre i 60 anni un ottimo VO2max è tra 36.5 – 44. 5 e per le donne 30.3 – 31.4. Un’attività fisica ben strutturata darà presto i suoi benefici come miglioramento di: fitness cardiorespiratoria, capacità funzionale, valori pressori, frequenza cardiaca, glicemia, senso di benessere, stato dell’umore, insomma la qualità della vita (QoL). Al contrario la non attività e sedentarietà causa coronaropatie, diabete mellito tipo2, obesità, tumori, osteoporosi, depressione. Le attività più sicure ed allenanti sono: marcia ad andatura sostenuta, jogging, corsa ciclismo, nuoto, percorsi della salute.
ABITUDINI ALIMENTARI Abitudini alimentari corrette come la dieta mediterranea e l’assunzione quotidiana di fibre, assieme all’esercizio fisico, riducono il rischio di diabete ritardandone o addirittura prevenendone la comparsa e tale risultato è giustificato dagli effetti che uno stile di vita sano e attivo può avere sull’infiammazione sistemica sub-clinica, valutata utilizzando indicatori come l’Interleuchina 6 (IL- 6) e la PCR, che a sua volta correla con l’insorgenza di diabete, patologie cardiovascolari ed altre malattie croniche associate all’invecchiamento. Tali risultati sono giustificati dall’attivazione e potenziamento di fattori che aumentano la captazione muscolare di glucosio dopo allenamento, come aumento della massa muscolare, aumento del letto vascolare nel settore allenato, modificazioni funzionali nel muscolo allenato come aumento dei recettori insulinici, aumento dei trasportatori del glucosio e aumento dell’attività della glicogeno-sintetasi. Se il diabete mellito è una delle tante patologie che sono condizionate moltissimo dall’esercizio fisico, c’è un altro grande capitolo rappresentato dalle patologie cardiovascolari, come per esempio l’ipertensione arteriosa, che sono notevolmente condizionate positivamente dall’esercizio fisico. Dal 1983 l’OMS raccomanda l’utilizzo di approcci non farmacologici per il trattamento primario ed aggiuntivo dell’ipertensione. Uno tra i primi approcci ad essere valutato è stata l’attività fisica, intesa come lo svolgimento di normali attività motorie quotidiane (es. camminare, giardinaggio, pulizie domestiche…). Tale tipo di attività, purché svolta ad un’intensità tale da richiedere un dispendio energetico approssimativo > 150 Kcal/die, svolge un effetto preventivo e terapeutico nei confronti della patologia ipertensiva. L’allenamento, ossia l’utilizzo di programmi strutturati di esercizio atti ad incrementare il livello di fitness, è oggi unanimamente considerato un efficace metodo di prevenzione e trattamento dell’ipertensione arteriosa. Non esiste però unanimità sui possibili meccanismi coinvolti nel calo pressorio come aumento del letto capillare e venulare a livello muscolare, Re-setting dei beta recettori, rimodellamento del muscolo cardiaco. In letteratura l’intensità ottimale dell’esercizio è riportata tra il 40-70% del VO2max. Le più recenti review consigliano un’intensità <70% VO2max. Intensità maggiori non sembrano più efficaci, anzi in alcuni casi appaiono peggiorare la patologia. L’esercizio fisico svolto secondo le modalità sopra-descritte non appare essere formalmente controindicato in nessun soggetto. Precise regole stabiliscono quali soggetti con ipertensione arteriosa possono svolgere attività fisica agonistica (COCIS 2013). Viceversa in tutti i soggetti ipertesi è auspicabile l’esecuzione di un programma di allenamento personalizzato. In realtà bisogna porre attenzione su alcuni aspetti potenzialmente dannosi: possibile concomitanza di patologia cardiaca, in particolare cardiopatia ischemica, renale o cerebro-vascolare. La presenza di una o più di esse potrebbe rendere dannoso o pericoloso l’esercizio fisico praticato in modo non controllato. Importante la valutazione medica (in particolare ECG, eventualmente sotto sforzo). L’eccessivo aumento pressorio durante alcuni tipi di attività potrebbe aggravare il danno d’organo. Importante la costruzione di un programma su misura con monitoraggio pressorio durante ed al di fuori delle sedute.
FARMACI
Possibile interazioni con terapia farmacologica durante l’attività sportiva ed a tal proposito il farmaco ideale deve:
- Non diminuire la risposta cardiaca all’esercizio
- Non essere aritmogeno
- Assicurare costantemente la distribuzione del sangue ai muscoli
- Non interferire con l’utilizzazione dei substrati energetici.
Sono bocciati e quindi da non essere considerati come una terapia di prima scelta per lo sportivo i diuretici ed i betabloccanti a causa della loro interferenza sull’equilibrio elettrolitico (sodio, potassio) i primi e sulla performance i betabloccanti, essendo anche inseriti nella lista delle sostanze dopanti.
Sono invece da preferire gli ACE
Inibitori specialmente durante esercizi isotonici ed anche isometrici (effetti collaterali possibili: tosse e ipoglicemia); Calcio antagonisti (effetti collaterali possibili: edemi arti inferiori, dolori muscolari); Sartani: buoni per la performance, non inducono tosse, possibile ipopotassiemia.
Comunque sia l’attività fisica, con le dovute precauzioni, è fortissimamente raccomandata non solo per prevenire, ma anche per curare sia il diabete mellito, che l’ipertensione arteriosa e molte malattie cardiovascolari in genere. Quando? Come?
Tutti i giorni per tutta la vita. Sii attivo, la tua strada. L’età non è una barriera.
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